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Les Entorses

La définition médicale de l'entorse de cheville

est la lésion d'un ligament n'entrainant pas une perte permanente des rapports normaux d'une articulation. Ceci distingue l'entorse de la luxation pour laquelle l'articulation perd ses rapports normaux de façon permanente.

Les ligaments sont des haubans tendus d'un os à un autre autour ou au milieu de l'articulation. Leurs rôles est de permettre aux surface articulaires de rester bien en contact lors des mouvements. Ils assurent ainsi la stabilité de l'articulation. Très souvent, il existe plusieurs faisceaux pour un même ligament. C'est la lésion de ce ligament qui définit l'entorse.

 

Il existe plusieurs stades dans une entorse.

La simple distension quand le ligament est simplement étiré, la rupture d'un faisceau, laissant les autres faisceaux sains et enfin la rupture de tout le ligament. Suivant l'importance de la lésion on parlera d'entorse bénigne ou d'entorse grave (en cas de rupture du ligament).

Le terme d'entorse a un sens différent dans le langage courant et médical. Dans le langage courant, l'entorse est assimilée à la survenue d'un traumatisme de cheville en inversion ("le pied est parti vers l'intérieur") mais ne préjuge pas de la lésion exacte qui peut parfaitement être une fracture. Dans une "entorse" (en langage courant), on retrouve environ 15% de fractures). Par la suite, le terme "entorse" entre guillemets désignera l'entorse au sens familier.


Qu'est-ce qu' une entorse de cheville ?

Classiquement, l'entorse de cheville correspond à une atteinte les ligaments externes entre le tibia, le talus (ancien astragale) et le calcanéus. Par extension, on entend par entorse de cheville les entorses de n'importe quelles articulations de la cheville et du pied. Plusieurs articulations sont concernées :

* Articulation talo-crurale (entre le tibia, le talus et le calcanéus) avec 2 types d'entorses soit externe (l'entorse classique) soit interne (beaucoup plus rare)
* Articulation sous-talienne (entre le talus et le calcanéus) et médio-tarsienne entre le talus, le naviculaire (ex-scaphoide tarsien) et le cuboïde : entorse du médio-pied, souvent liées,
* Articulation entre naviculaire, 1er métatarsien et les 3 cunéiformes : entorse de Lisfranc

Nous parlerons ici, sauf cas particulier, de l'entorse externe de cheville concernant le ligament collatéral latéral (ex latéral externe) de l'articulation talo-crurale qui représente 90% des entorses de chevilles.
Comment se fait-on une entorse de cheville ?

De nombreux mécanismes existent pour se faire une entorse mais le plus classique est le mécanisme d'inversion. Cette inversion survient lors d'une réception de saut, sur un faux-pas ou en courant et entraîne le pied vers l'intérieur et le reste de la jambe vers l'extérieur.
Quoi faire en cas d'entorse ?

 

1. Que faire en urgence, sur le terrain

Arrêter impérativement le sport, la poursuite
du sport pouvant aggraver les lésions.

Mettre au repos la partie atteinte de telle façon que le

blessé n'ait pas mal. Ceci peut se faire par le simple arrêt du sport mais peut aussi aller jusqu'à l'immobilisation par un bandage ou l'interdiction d'appui sur la jambe atteinte.

Refroidir la blessure avec de l'eau fraiche ou de la glace (en ayant soin d'intercaler un linge entre la peau et la glace pour éviter les brûlures par le froid) afin de diminuer l'inflammation.
Mettre en place un bandage modérément serré et surélever la partie atteinte par rapport au niveau du thorax pour les entorses qui ont tendance à gonfler.


2. Doit-on consulter ? Qui et quand ?

 


L'idéal est de pouvoir consulter son médecin habituel en urgence. Si

cela n'est pas possible (le soir, les week-end et jours fériés), deux attitudes sont possibles :
Si la gêne est peu importante, il est possible de patienter 24 à 48 heures avant de consulter son médecin en respectant les conseils donnés ci-dessus (les glaçages peuvent être effectués 3 à 4 fois par jour).

Sinon une consultation dans un service d'urgences est nécessaire

afin d'éliminer une pathologie grave (fracture par exemple). Cette consultation n'empêche absolument pas d'aller consulter son médecin habituel dès que possible afin d'avoir son avis. En cas d'entorse par exemple, une fois une fracture éliminée, il est possible de refuser le plâtre et de reconsulter son médecin ensuite.

 

Pourquoi consulter ?


L'entorse de cheville est souvent considérée comme une pathologie bénigne qui va guérir sans problème même sans soin. Cette pathologie, la plus fréquente en traumatologie du sport, est sans doute la pathologie la plus mal soignée.

Tout d'abord, comme nous l'avons vu plus haut, une "entorse" dans le langage familier n'est pas synonyme d'entorse vraie mais peut être en fait une autre pathologie comme une fracture, une rupture du tendon d'Achille. Une véritable entorse peut également s'associer à d'autres lésions qui passeront inaperçues (fracture parcellaire, lésion tendineuse...). Ne pas faire le bon diagnostic et le traitement approprié à ces lésions pourra entraîner des séquelles irréversibles.

D'autre part, l'entorse nécessite un traitement spécifique et bien conduit en fonction de l'articulation atteinte, du ligament exact touché et de la gravité de l'entorse. Une entorse grave externe ne se traite pas comme une entorse médio-tarsienne.
On voit très souvent lorsque les entorses sont pas ou mal traitées des douleurs trainantes ou des gonflements persistants.
Dans la mesure où un diagnostic médical précis doit être fait, seul un médecin est habilité et possède les connaissances nécessaires pour effectuer l'examen clinique, pour demander d'éventuels examens complémentaires (radiographies, échographie) et pour prescrire et surveiller le traitement adapté à chaque entorse et à chaque patient.
Devant une "entorse" de cheville, une démarche diagnostique et thérapeutique logique doit être faite. Plusieurs étapes sont nécessaires :
* Éliminer d'abord une pathologie grave
* Faire le diagnostic précis de l'entorse
* Traiter l'entorse de façon adaptée

1- Eliminer d'abord une pathologie grave

Devant toute suspicion d'entorse, il est nécessaire d'éliminer rapidement une pathologie grave nécessitant un traitement en urgence. C'est la raison pour laquelle, il peut être nécessaire de consulter en urgence. Un bilan clinique non traumatisant associé à des radiographies doivent permettre le diagnostic et le traitement.

2- Faire le le diagnostic précis de l'entorse

Aprés avoir éliminer une pathologie grave, l'examen clinique complet permet :

  • de connaître l'articulation atteinte
  • de définir le ligament exact touché, le faiceau lésé et l'importance de la lésion (simple distension ou rupture)

On pourra ainsi caractériser l'entorse et la classifier. Classiquement, on distingue 3 stades à l'entorse externe :

  • Entorse bénigne : simple distension du ligament latéral externe (LLE)
  • Entorse de gravité moyenne du LLE avec rupture d'1 ou de 2 faisceaux du LLE
  • Entorse grave du LLE où les 3 faiseaux du LLE sont rompus

3- Doit-on toujours faire des radiographies ? 

La prudence incite à faire des clichés simples de cheville (face, profil et 3/4). C'est la seule façon d'être sûr de ne pas passer à côté d'une fracture associée à l'entorse. Cependant lorsque l'entorse est peu importante, le médecin peut se passer des radiographies.

4- Doit-on faire des radiographies pour le bilan de gravité de l'entorse ?

Jusqu'à une période récente, des clichés radiographiques en position forçée étaient réalisées par certaines équipes pour mettre en évidence la lésion du ligament. Ce bilan permettait de classer l'entorse en fonction du déplacement de l'articulation. En théorie, ces clichés étaient intéressants mais en pratique, fait en urgence sur une cheville douloureuse, le manque de relâchement minimisait la laxité de la cheville. Des clichés sous anesthésie générale permettaient aussi un bilan correct, mais cela représentait un acte beaucoup trop "lourd" pour une entorse.

De plus, comme nous le verrons plus tard,  un tel bilan n'est pas nécessaire en dehors de quelques cas bien particulier. Ces bilans radiographiques en position forçée ne doivent plus être réalisés dans les entorses fraîches mais réservés aux entorses chroniques.

5- Place de l'échographie

Depuis quelques années, l'échographie est venue compléter l'examen clinique et les radiographies. Elle permet de visualiser le ligament atteint et de découvrir des lésions associées arrachement osseux, lésion tendineuse...). Du fait de sa partie inocuité, il s'agit d'un examen complémentaire trés utile qui permet d'améliorer la précision du diagnostic d'entorse.


ENTORSE DE CHEVILLE = AVIS MEDICAL

Quels traitements ?

De nombreux moyens ont ét utilisés pour soigner une entorse de cheville. Parmi ceux-ci, 3 moyens principaux existent : le traitement orthopédique, chirurgical et fonctionnel.

1) Le traitement orthopédique

Calqué sur le traitement d'une fracture, il consiste à immobiliser l'articulation atteinte pour favoriser la cicatrisation du ligament. Cette immobilisation s'effectue grâce à un appareil rigide (en plâtre ou en résine de synthèse) partant sous le genou et se terminant en arrière des orteils. Dans les entorses de cheville, il n'y a aucune raison pour interdire l'appui et la marche. Le plâtre est laissé, en général, 3 semaines.Il faut savoir que la cicatrisation d'un ligament demande 6 semaines. Si on veut être logique, il faudrait maintenir l'immobilisaton 6 semaines.

Le plâtre, s'il est toujours largement employé présente de nombreux inconvénients :

  • Il favorise certes la cicatrisation du ligament mais de façon exubérante, source de douleur traînante
  • Il favorise, du fait du blocage de l'articulaton, les raideurs de cheville qui peuvent nécessiter une réeducation prolongée
  • Il favorise la formation de caillot dans les veines de la jambe que l'on appelle phlébite, qui peut elle-même se compliquer d'embole pulmonaire, complication grave voire mortelle. Pour cette raison, une prévention par des piqûres d'anti-coagulant pendant toute la durée du traitement est nécessaire.
  • Il favorise la survenue d'algodystrophie, complication douloureuse avec gonflement de la cheville et du pied pouvant persister de nombreux mois et laisser des séquelles invalidantes (douleur, raideur...).

Le traitement orthopédique implique, pour des patients qui travaillent, un arrêt de travail de 1 mois à 1 mois et 1/2.

2) Le traitement chirurgical

Traitement le plus satisfaisant d'un point de vue théorique puisqu'il est le seul à réparer la lésion ligamentaire. Mais il nécessite une intervention chirurgical avec des risques anesthésiques, infectieux...L'intervention est suivie d'une immobilisation par un plâtre pendant 6 semaines.

La lourdeur de ce traitement rend son application impossible pour l'ensemble des entorses de cheville. Il est réservé aux entorses trés graves chez le sujet sportif.

3) Le traitement fonctionnel

Le traitement fonctionnel consiste à rétablir la fonction de la cheville et du membre infèrieur le plus rapidement possible tout en protégeant la cicatrisation du ligament. Le principe du traitement fonctionnel est de reprendre la marche le plus rapidement possible aprés l'entorse en protégeant le ligament et ce, en respectant la douleur.

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